截肢種類與及時假肢裝配的關系

假肢技術的提高與應用對骨腫瘤截肢的影響歸檔

        近年來，隨著生物力學基礎理論研究,生物工程學的發(fā)展， 新材料、新工藝的應用，假肢制作技術水平的提高，尤其是假肢新型接受腔的應用，使傳統(tǒng)的末端開放式接受腔改變?yōu)?FONT color=#dd2222>閉合的、全面接觸、全面承重式接受腔。因此，具有殘肢承重合理、穿戴舒適、假肢懸吊能力強、且不影響殘肢血液循環(huán)等 優(yōu)點。過去的下肢假肢，尤其是大腿假肢，殘肢是緊緊地插入末端開口的接受腔中，為了適應插入式的裝配，傳統(tǒng)的截肢 方法是將肌肉環(huán)形切斷任其回縮，截骨端僅被皮膚覆蓋，由于回縮肌肉的廢用性萎縮和截骨端顯得突出，就形成了圓錐狀 的殘肢，這種截肢方法形成的圓錐狀殘肢顯然已不適應現(xiàn)代假肢穿戴的要求。殘肢情況直接影響假肢的安裝和配戴，對假 肢代償功能的發(fā)揮起著關鍵的作用。為了適合現(xiàn)代假肢的良好配戴和發(fā)揮*佳代償功能，對殘肢條件提出以下要求:殘肢 為圓柱狀的外形、適當的長度、皮膚和軟組織條件良好、皮膚感覺正常、無畸形、關節(jié)活動不受限、肌肉力量正常、無殘 肢痛或幻肢痛等。術后硬繃帶包扎技術，特別是手術后即刻安裝臨時假肢的發(fā)展，已經大大地推動了截肢技術的改進，同樣對骨腫瘤截肢也產生了很大的影響。因此，外科醫(yī)生一定要改變傳統(tǒng)的截肢觀念，截肢不單是破壞性手術，而應視為重 建與修復性手術，截肢手術實際是為使骨腫瘤患者回歸到家庭和社會進行康復的第一步。因此，手術應該是有計劃的，要 求仔細認真，用整形和再造手術的熟練技術，術后康復工作應該由專業(yè)人員監(jiān)督和指導。截肢手術要為安裝假肢做準備， 外科醫(yī)生要了解假肢和截肢康復的知識，為殘肢創(chuàng)造良好的條件，安裝較為理想的假肢，發(fā)揮更好的代償功能，給患者生 活和工作以積極地補償。

一、骨腫瘤截肢的類型　　

        骨科對于威脅患者生命的肢體惡性腫瘤治療近年來發(fā)展很 快，在局部灌注、多種抗癌藥物化療、放療以及免疫療法等綜合措施的應用下采取了多種保肢的手術方法，既挽救了患者 的生命又保全了肢體。但是，仍約有15％～25％的骨肉瘤患者需要截肢。對某些就診較晚，腫瘤已侵犯范圍較廣或保肢手術 后復發(fā)而不能采取保肢手術，或由于腫瘤造成肢體無功能者，截肢手術仍為一種行之有效的治療方法。且有很多接受截肢 手術的骨腫瘤患者保存了生命，并可以安裝假肢，獲得良好 的代償功能。　1977年Enneking提出了肌骨系統(tǒng)腫瘤外科分期系統(tǒng)，按G－T －M所形成的外科分期系統(tǒng)(surgical stagingsystem，SSS)是綜合評 估良、惡性腫瘤侵襲程度的有效方法。主要目的是確定手術范 圍、手術類型和手術方式。使腫瘤的分類比以往簡化，手術標準更為合理，為臨床醫(yī)生選擇治療方法、分析療效和預后提 供了科學依據，目前已被骨科界公認和接受。

        截肢手術也分 為四種類型:　　1.大塊切除截肢，姑息性手術。

                                            　　2.邊緣截肢。手術在反應區(qū)內，腫瘤假膜外進行。

                                            　 3.廣泛經骨截肢。手術在反應區(qū)外3～5cm以上正常組織內進 行，但仍屬間室內。

                                                  4.根治性關節(jié)離斷和超關節(jié)截肢術。把腫瘤侵犯的整個間室切 除，包括整塊骨或肌肉。　　

      按照Enneking腫瘤外科分期系統(tǒng)，截肢手術適應證如下:　　1.影像學檢查明確腫瘤侵犯范圍，遠處無轉移者。即外科 分期屬ⅡA和ⅡB期者。且血管、神經無腫瘤侵犯、無病理骨折、局部皮膚無腫瘤侵犯。可以行大塊切除截肢，屬姑息性手 術。如骨盆部位腫瘤的盆骨切除術；如股骨惡性腫瘤而轉子部無腫瘤侵犯，且小腿正常，可以行轉子下全股骨及病變組織 切除，小腿向上翻轉成形術、小腿旋轉成形術或邊緣截肢手 術。

                                                                                  　　2.適用于患者就診較晚，局部已有廣泛侵潤，甚至神經、 血管已被腫瘤侵犯，已無法保留肢體或有遠處轉移者。按腫瘤外科分期屬ⅢA、ⅢB期者。行廣泛經骨截肢或根治性關節(jié)離 斷術。

                                                                                  　　3.雖然腫瘤的外科分期屬ⅠA、ⅠB期但腫瘤已侵犯血管、 神經或保肢手術后多次復發(fā)者，宜行廣泛經骨截肢或根治性關節(jié)離術.     

二、截肢部位的選擇

　　根據骨腫瘤截肢的適應證和原則，并從安裝假肢的角度選 擇截肢部位。在符合骨腫瘤截肢原則及條件準許情況下盡可能的保留殘肢長度。選擇截肢部位所需要考慮的因素有:患者的 年齡、性別、職業(yè)、生活習慣、環(huán)境、腫瘤的性質和侵襲范圍、軟組織條件、化療情況等，此外要想到患者能安裝何種類 型的假肢。首先應該是對患者截肢后的康復能力作出比較符合實際的 評估，要從年齡及全身狀態(tài)等方面來考慮，即截肢后是否能配戴假肢，能否進行配戴假肢后的康復訓練，能否恢復到獨立 的活動和生活自理。選擇截肢水平時一定要從病因與功能兩方面來考慮，病因是要將腫瘤組織全部切除，在軟組織條件良 好，皮膚能達到滿意愈合的部位，即*遠的部位進行截肢；功能水平是在這個部位截肢可以獲得*佳的功能。在過去，為 了安裝適合的假肢，需要在特殊部位進行截肢，而近年來，隨著假肢全面接觸式接受腔的應用和精良的假肢裝配技術，使 得截肢部位的選擇與已往有了顯著的改變，所以截肢水平主要是以手術需要考慮來決定，其條件是截肢部位的組織應該能 達到滿意的愈合，并且能將腫瘤組織徹底切除。一般的原則是在達到截肢目的的前提下，盡可能的保留殘肢長度，使其功 能得到*大限度的發(fā)揮。截肢部位對于假肢裝配、代償功能發(fā)揮、下肢截肢配戴假肢行走時的能量消耗、患者生活能力、行動能力、就業(yè) 能力等有著直接關系，所以外科醫(yī)生對截肢水平一定要極為 審慎地選擇。

(一)上肢截肢部位的選擇:原則是應盡量保留殘肢長度。

　　1.肩部截肢:保留肱骨頭對假肢穿戴是有益的，肱骨頭可以 保持肩關節(jié)的正常外形，從美觀上講也是需要的，圓的肩關節(jié)外形有利于假肢接受腔的適配、懸吊和穩(wěn)定，有助于假肢的 配戴；從假肢觀點看，雖然保留了肱骨頭，但仍需要安裝與肩關節(jié)離斷同樣的肩關節(jié)離斷假肢，但從生物力學觀點看，肱 骨頭的保留有助于假肢的肘關節(jié)與手鉤的活動。

　　2.上臂截肢:要盡量保留長度，因上臂假肢的功能取決于殘 肢的杠桿力臂長度、肌力和肩關節(jié)活動范圍。長殘肢有利于對假肢的懸吊和控制，因此，應盡量保留殘肢長度。然而應該 注意的是肘上截肢患者的假肢裝配必須包括一個內部的肘關節(jié)絞鎖裝置和一個肘關節(jié)旋轉盤。肘關節(jié)絞鎖裝置的目的是使 肘關節(jié)在完全伸直位、充分屈曲位或在伸屈之間的某一個位置上穩(wěn)定關節(jié)，旋轉盤裝置是用以代替肱骨旋轉。肘關節(jié)絞鎖 裝置位于接受腔的遠端，大約3.8cm長，為了美觀起見假肢的肘關節(jié)應與健側肘關節(jié)在同一個水平上，因此，在進行肘上截 肢時截骨的水平應該至少在肘關節(jié)線近端3.8cm處，為安裝這個裝置保留足夠的空間。經過肱骨髁的截肢其假肢裝配和功能 與肘關節(jié)離斷是相同的，所以當條件準許通過肱骨髁水平截肢時就不要在肱骨髁上部位進行截肢，因肘關節(jié)離斷假肢在各 個方面都優(yōu)于上臂假肢。

　　3.肘部截肢:如果可以保留肱骨遠端，肘關節(jié)離斷是理想的 截肢部位。近年，由于肘關節(jié)側方鉸鏈的設計，肘關節(jié)離斷假肢得到了有效的應用。由于肱骨內外髁部的膨隆，肱骨遠端 比較寬大，對假肢的懸吊及控制能力都是有利的，并且肱骨的旋轉可以直接傳遞到假肢，而肘關節(jié)以上部位的截肢，肱骨 的旋轉不能直接傳遞到假肢，它是通過假肢肘關節(jié)旋轉盤來完成的，則肘關節(jié)離斷是良好的截肢部位，比肘上截肢更可取 。　

     4.前臂截肢:要盡量保留長度，即使是很短的殘端也要保留 。通過前臂近端的截肢，甚至僅保留很短的前臂殘肢，如僅有4～5cm長，也比肘關節(jié)離斷或肘上截肢要更可取，從功能的 觀點來講保留患者自己的肘關節(jié)是非常重要的。應用改進的假肢裝配技術，例如一個帶有倍增式絞鏈的分開的接受腔，可 以提供比肘關節(jié)離斷假肢更好的功能。殘肢越長，杠桿力臂越大，旋轉功能保留的也越多。當殘肢長度保留80％，殘肢旋轉 活動角度為100°；殘肢長度保留55％，殘肢旋轉活動僅為60°；殘肢長度保留35％，殘肢旋轉活動角度為0°。前臂遠端呈 橢圓形，這有利于假手旋轉功能的發(fā)揮。殘肢肌肉保留的越多就越容易獲得良好的肌電信號，對裝配肌電假手是非常有益 的。

　　5.腕部截肢:經過腕關節(jié)的截肢或腕關節(jié)離斷，確實要優(yōu)于 經前臂截肢，因為保留了前臂遠端的下尺橈關節(jié)，可以保留前臂全部的旋轉功能，盡管只有50％的旋前和旋后運動被傳遞到 假肢，但是這些運動對患者是非常重要和有價值的。現(xiàn)在可以安裝性能良好和美觀的經腕關節(jié)截肢的假肢或腕關節(jié)離斷的 假肢。所以腕關節(jié)離斷或經腕關節(jié)的截肢是理想的截肢部位 ，可以使殘肢功能得到*大限度的發(fā)揮。

  　6.腕掌關節(jié)離斷:橈腕關節(jié)的屈伸運動被保留，這些腕關節(jié) 的運動可以被假肢應用，腕掌關節(jié)離斷是可以選擇的截肢部位 。

　　7.手掌與手指截肢:以盡量保留長度為原則，尤其是拇指更 應想方設法保留長度。<

二)下肢截肢部位的選擇:近年來，與上肢截肢相同，以保 留較長殘肢為其基本趨勢，但是小腿截肢除外。

      1.半骨盆切除:假肢的懸吊功能差，行走時接受腔的唧筒活 動比較大，髂嵴對接受腔的適配及懸吊非常重要，由于缺少坐骨結節(jié)，對負重非常不利，故應根據條件設法保留髂嵴和坐 骨結節(jié)。

　　2.髖部截肢:若有條件應保留股骨頭和頸，在小轉子下方截 肢，而不做髖關節(jié)離斷。從假肢觀點看，它屬于髖關節(jié)離斷假肢，但有助于接受腔的適配和懸吊，增加假肢的側方穩(wěn)定性 和負重面積。

　　3.大腿截肢:要盡量保留殘肢長度，即使是極短殘肢也應保留。

   　4.大腿遠端截肢:應盡量保留殘肢長度，由于現(xiàn)代四聯(lián)桿結 構膝關節(jié)假肢的應用，可以無困難地用于任何大腿長殘肢，取得良好的功能和步態(tài)。距離股骨髁關節(jié)面5cm以內的截肢均可 以安裝膝關節(jié)離斷假肢。

　  5.膝關節(jié)離斷:是理想的截肢部位，膝關節(jié)離斷提供了極好 的殘肢端負重，它是股骨髁的殘肢端承重，而非坐骨結節(jié)承重，股骨髁的膨隆有助于假肢懸吊，殘肢長對假肢的控制能力 強，且殘肢皮膚是由一個軟的內套與硬的假肢接受腔相隔離，而大腿截肢的殘肢皮膚是直接與假肢接受腔相接觸。大腿假 肢的主要負重部位是在坐骨結節(jié)，身體重力線是通過坐骨結節(jié)的前外側，引起骨盆前傾，同時伴有腰椎前凸加大。當股骨 髁負重時，力線接近正常，故不造成腰椎前凸增大；再有由于殘肢末端負重，當站立或行走時其信息傳遞是直接的，而不 是經過接受腔間接的傳遞，反作用力被殘肢末端感覺，容易獲得假肢膝關節(jié)的穩(wěn)定性，對假肢控制有利。而且由于大腿截 肢使一部分內收肌被切除，減弱了大腿的內收力量，不能保持假肢側單獨負重時大腿處于正常的位置，則身體要向假肢側 傾斜，則造成不同程度的側傾步態(tài)。因此，膝關節(jié)離斷假肢的 代償功能要明顯優(yōu)于大腿假肢。<P>　　

    6.小腿近端截肢:只要能保留髕韌帶附著點，在脛骨結節(jié)以 下截肢即可安裝小腿假肢，膝關節(jié)的保留對下肢功能是極其重要的，其功能明顯優(yōu)于膝關節(jié)離斷假肢。故應該盡量保留膝 關節(jié)，尤其是在兒童的下肢截肢，保存脛骨近端的骨骺就更為 必要。

　　7.小腿截肢:以中下1/3交界為佳，一般保留15cm長的殘肢就 能安裝較為理想的假肢。小腿遠端因軟組織少、血運不良， 故不適合在此處進行截肢。

  　8.賽姆截肢:為理想的截肢部位，雖然截肢水平是相當于踝 關節(jié)離斷，但殘端是被完整、良好的足跟皮膚所覆蓋，其穩(wěn)定、耐磨、不易破潰，故殘肢端有良好的承重能力，行走能力 良好，有利于日常生活活動，其功能明顯優(yōu)于小腿假肢，然而 踝關節(jié)離斷是不可取的。

  　9.足部截肢:同樣要盡量保留足的長度，也就是盡量保留前 足杠桿力臂的 長度，這在步態(tài)周期中靜止時相的末期使前足具有足夠的后推力是非常重要的。當前足杠桿力臂的長度縮短時，將對快 步行走、跑和跳躍造成極大的障礙。

　　足部多采用Boyd手術(即將距骨切除，跟骨上移，行脛骨下 端與跟骨融合術)。Pirogoff手術現(xiàn)已不再推廣應用。Chopart關節(jié)離斷術(距舟關節(jié)、跟骰關節(jié)離斷)、Lisfranc關節(jié)離斷術(跖跗 關節(jié)離斷)，術后長期隨診觀察發(fā)現(xiàn)殘足馬蹄內翻畸形，故應慎用，如果行此手術需要同時進行肌腱移位術以平衡肌力和跟 腱延長術.

三、截肢手術的改進　　近十多年來，隨著假肢新型接受腔的應用,傳統(tǒng)的截肢方法 所造成的圓錐狀殘肢顯然已不適合現(xiàn)代假肢接受腔的裝配，它要求殘肢要有合理的長度，圓柱狀的外形，良好的肌力和功 能。因此，截肢技術也相應有了很大的改進。

    　(一)皮膚的處理:不論在什么水平截肢，殘端要有良好的皮 膚覆蓋是*主要的，良好的殘肢皮膚應有適當的活動性、伸縮性和正常的感覺。對骨腫瘤截肢不要為了追求常規(guī)截肢手術 時皮膚切口的要求而短縮肢體，經常采用的是非典型的皮膚切口和皮瓣。現(xiàn)代全面接觸式接受腔對殘肢瘢痕的部位要求不 再是那么重要了。

　　1.上肢截肢皮膚的處理:殘肢的前后側皮瓣等長。但是，前 臂長殘肢或腕關節(jié)離斷時，屈側的皮瓣要長于背側，為了使瘢 痕移向背側。

   　2.下肢截肢皮膚的處理:小腿截肢，前長后短的魚嘴形皮瓣 目前已不再被普遍采用，而更多應用的是需要加長的后方皮瓣，其皮瓣帶有腓腸肌，實際上是帶有腓腸肌內外側頭的肌皮 瓣。對膝關節(jié)離斷手術目前也主張應用后方加長的腓腸肌肌皮瓣向前翻轉覆蓋股骨髁，實踐證明應用長的后方肌皮瓣減少 了傷口不愈合的發(fā)生率，不但皮瓣血運好，并為殘端負重部位 提供了良好耐用的軟組織墊。 　

      (二)神經的處理:注意預防神經瘤的形成和伴行血管出血。 目前主張將神經殘端用絲線結扎，或將神經外膜縱行切開，把神經束切斷，再將神經外膜結扎，使神經纖維包埋在閉鎖的 神經外膜管內，切斷的神經殘斷不能向外生長。

      (三)骨的處理:一般骨與骨膜在同一水平切斷，將截骨端銳 利的骨緣銼鈍。也有人主張將開放的骨髓腔用骨膜封閉。小腿截肢時，為獲得殘端良好的負重、避免腓骨繼發(fā)外展畸形和 增加殘肢外側方的穩(wěn)定性，骨端的處理方法是脛腓骨等長，用保留的脛腓骨骨膜瓣互相縫合，*好其骨膜帶有薄層骨皮質 ，其骨膜瓣在脛腓骨殘端間橋接，使脛腓骨殘端融合稱為骨成 形術(osteoplasty)。　　

      (四)肌肉的處理:傳統(tǒng)的處理方法是將肌肉環(huán)形切斷，肌肉 失去附著點，肌張力減弱，不能發(fā)揮原有的功能，肌肉進一步萎縮，局部循環(huán)狀況減退，甚至退化變性，形成圓錐狀殘肢 。為了適合現(xiàn)代全面接觸和全面承重式假肢接受腔的裝配，就要求殘肢為圓柱狀的外形，目前實行的肌肉固定術和肌肉成 形術可以滿足以上的要求，具體方法如下:

　　1.肌肉固定術(myodesis):將肌肉在截骨端遠側方至少3cm處切 斷，形成肌肉瓣，在保持肌肉原有張力情況下，經由骨端部鉆孔，將肌肉瓣與骨相鄰側通過骨孔縫合固定，使肌肉獲得新 的附著點，防止肌肉在骨端滑動和繼續(xù)回縮。

　2.肌肉成形術(myoplastic):將相對應的肌瓣互相對端縫合，截 骨端被完全覆蓋包埋，保持肌肉于正常的生理功能狀態(tài)，形成圓柱狀殘肢，可以滿足全面接觸全面承重假肢接受腔的裝配 要求.　膝關節(jié)離斷是將髕韌帶及？繩肌腱與十字韌帶相縫合。大 腿截肢由于？繩肌和內收肌被切斷使髖關節(jié)內收和后伸的能力減弱，坐骨包容式的假肢接受腔試圖控制股骨在更加生理的 內收位，由負重位拍攝的X線片檢查發(fā)現(xiàn)假肢接受腔的形狀對殘肢股骨的位置起不到影響，假肢接受腔不能維持股骨于生 物力學軸線的內收位置，它的動力對線主要是取決于外科技術，需要將內收肌固定在股骨殘端的外側，利用肌肉張力維持 股骨于內收位，可以減少在一般經股骨截肢患者所見到的向外側傾斜步態(tài)。肌肉的處理方法是將內收大肌在張力下縫合固 定到截骨殘端外側方鉆孔處，將股骨置于內收位，把股四頭肌腱縫合固定到截骨殘端的后側方鉆孔處，保持髖關節(jié)于伸直 位，小心不要形成醫(yī)原性的髖關節(jié)屈曲攣縮，再將后方和外側肌肉與這兩組肌肉相縫合，維持股骨于生物力學軸線的內收 位置，這些對假肢功能的發(fā)揮和改善行走步態(tài)都是非常有利的。

　　肘關節(jié)離斷是將肱三頭肌腱與肱二頭肌腱、肱肌殘端縫合 ，將肱骨外髁部的伸肌群肌膜瓣修整后與肱骨內上髁殘留屈肌 斷端相縫合，覆蓋肱骨遠端。　　相信這種肌肉固定和肌肉成形的技術將會使殘肢肌肉功能 和循環(huán)得到改善，對防止幻肢痛是有益的。為了獲得良好的圓柱狀外形和不太臃腫的殘肢，必要時可將殘肢端的肌肉進行 修整，如肌肉的殘端可能要斜形切除一部分。

 　(五)硬繃帶包扎的應用:硬繃帶包扎是截肢手術后在手術臺 上用石膏繃帶作為主要材料纏繞在已用敷料包扎好的殘肢上， 一般方法是用“U”型石膏固定.

　　它可以有效的預防血腫和減少腫脹，促進靜脈回流，固定肢 體，確保了肢體的正確體位，對施以肌肉固定術和肌肉成型術者將有利于肌肉組織愈合，使殘肢盡早定型，為盡早安裝正 式假肢創(chuàng)造條件。小腿截肢的“U”型石膏應該在殘肢的前后方，石膏夾板超過膝關節(jié)，將膝關節(jié)固定在伸直位；大腿截肢 的“U”型石膏應該是在殘肢的內外側，外側石膏夾板應該加厚并且超過髖關節(jié)，保持髖關節(jié)伸直、股骨置于15°的內收位 ，避免髖關節(jié)發(fā)生屈曲外展攣縮畸形。硬繃帶包扎的時間與 截肢手術的方法有關，在沒有應用殘端肌肉固定和肌肉成型的 殘肢一般應用2周到傷口拆線為止；在應用殘端肌肉固定和肌肉成型的殘肢一般應用硬繃帶包扎3周，為了使肌肉達到愈合 ；當小腿截肢進行脛腓骨遠端骨成型的殘肢一般應用硬繃帶包扎5～6周，以確保骨愈合。經驗證明這種方法提高了截肢患者 的康復效果，因為此方法比較簡單，一般外科醫(yī)生都可以實 行，是目前被普遍推廣、應用的好方法。

　　(六)術后即裝假肢:80年代，對臨時假肢的安裝采取了更加 積極有效的方法，臨時假肢的安裝是在手術臺上完成，稱為截肢術后即裝臨時假肢。由于接受腔的壓迫，限制了殘肢腫脹 ，加速了殘肢定型，減少了幻肢痛，術后盡早離床，對患者心理也起到鼓舞作用。但是對惡性骨腫瘤的截肢是否采用此方 法，一定要 根據患者的具體情況來決定。

四、幾種特殊的骨腫瘤截肢手術　　適用于良性侵潤廣泛的骨腫瘤及低度惡性骨腫瘤。手術是 將腫瘤所在段行骨膜外連同被侵犯的軟組織廣泛切除，截骨范圍一般以包括X線片、CT顯示腫瘤破壞范圍外正常骨3～5cm為 宜。

      (一)小腿向上翻轉成形術(turn－up plasty of the leg)　　在某些股骨或大腿軟組織腫瘤病例，髖關節(jié)、轉子區(qū)正常 ，小腿正常，而股骨轉子下部的廣泛股骨需要切除時，可以在廣泛股骨和軟組織腫瘤切除的同時行小腿向上翻轉成形術， 而避免了髖關節(jié)離斷。當整個股骨需要切除時，小腿向上翻轉后，可以將外踝置入到髖臼形成關節(jié)。手術的原則是保護好 全部大血管和神經，并保存髖部的肌肉，尤其是髖部屈、伸和外展的肌肉。小腿翻轉可能是矢狀面，也可能是冠狀面，小 腿翻轉方向的選擇決定于皮膚和肌肉切除的部位，假如進行 完全翻轉成形，必須選擇冠狀面翻轉。　　

      1.保留股骨轉子部的小腿翻轉成形術:需要應用止血帶，其 方法是在大轉子上端插入一枚斯氏針，再用橡皮止血帶繞過會陰部。患者健側臥位，于下肢外側方切除12～15cm寬的條形皮 膚，從大轉子下部一直到踝關節(jié)，按需要將皮下的軟組織切除，假如是惡性腫瘤，則應將腫瘤周圍的一部分軟組織一同切 除，而*重要的是要保留大腿內后方的大血管和坐骨神經，從轉子下進行股骨切除，要盡量保留轉子下適當長度的股骨， 為小腿向上翻轉后與脛骨相對接和內固定創(chuàng)造條件，股骨遠端
行膝關節(jié)離斷，為了能接受小腿向上翻轉，要有良好的血管 床的軟組織創(chuàng)面。小腿外側區(qū)的外和后方間室的肌肉要適當切除，避免小腿翻轉時過多的軟組織造成臃腫，可以切除腓骨 ，但是要保留骨間血管，小腿下端及足按照殘肢長度的需要進行截除，可以應用腓骨作為髓內釘將股骨近端和脛骨遠端固 定。去除止血帶，認真徹底止血，將小腿下端在冠狀面向上翻轉到大腿部已準備好的軟組織床中，脛骨遠端和股骨近端相 對合，給以牢固的內固定，置入引流管，關閉切口，術后應用 髖“人”字石膏固定。

　　2.全部股骨切除的小腿翻轉成形術:當需要全部股骨切除 時，可以用外踝插入髖臼做成假關節(jié)，在成人股骨切除時，脛骨近端要切除4～5cm，在兒童為了保留脛腓骨近端骨骺，又 不造成小腿翻轉后殘肢遠端皮膚張力加大，可以行脛腓骨干的短縮截骨術。可以應用全髖關節(jié)置換的方法，要保留踝關節(jié) 囊，與殘留的髖關節(jié)囊相縫合，臀中肌可以與內踝的三角韌帶 相縫合，踝關節(jié)部位的脛腓聯(lián)合要保留。

　假如在下肢前方有大片的皮膚瘢痕，可以采用矢狀面小腿 向上翻轉術，大腿前方的瘢痕可以被切除，相應的小腿前方的皮膚和軟組織也要按設計需要切除，將股骨從前方切除。

(二)旋轉成形術(turnaround plasty，Borggreve－van ness rotational osteotomy)

  　下肢中間段(膝關節(jié)上、下段)截除，將小腿遠端肢體旋轉 截骨，旋轉角度為180°，使足尖朝向后方，同時按需要截除，保留小腿遠端適當的長度，以使踝關節(jié)與健側膝關節(jié)保持在 同一水平為準，術后患肢的踝關節(jié)行使膝關節(jié)的作用，一般 此手術用于股骨遠端的腫瘤切除，而股骨近端是正常的。

　　手術適應證:(1)股骨遠端腫瘤可以全部切除，(2)血管神經正 常，(3)小腿旋轉截骨后踝關節(jié)與健側膝關節(jié)在同一水平，(4)術前踝關節(jié)要有良好的主動屈、伸功能，(5)踝關節(jié)的肌力應接 近正常；(6)腓骨發(fā)育不良或缺損不是手術禁忌證，(7)足趾應完整，(8)一般手術者年齡在12歲以上。<　手術方法:股骨遠端腫瘤全部切除，皮膚切口的設計要求是 要切除一塊長菱形的皮膚，被切除的菱形皮膚范圍要比原設計的切除腫瘤所要求的切口縱向長度大于5cm，于菱形皮膚切 口遠端的尖角處向下延長8cm，顯露腓總神經，并沿此神經向近端顯露，一直到坐骨神經的分叉處、脛神經、股和？部血管 。把進入腫瘤區(qū)的血管結扎切斷。于脛骨截骨水平將全部肌肉橫斷，于股骨近端截骨水平上方5cm處將大腿肌肉橫斷，用 兩枚克氏針分別平行插入近段股骨和遠段脛骨，在已設計好的部位截斷股骨和脛骨，腫瘤病變部位被全部切除，而斷端空 隙之間僅以神經、血管相連。小腿遠端旋轉180°，將股骨與脛骨對合好，用鋼板螺絲釘或帶鎖髓內釘固定。神經血管束松 弛彎曲。股四頭肌與小腿三頭肌相縫合，足趾伸肌與？繩肌相縫合，一定要注意足部血運，將克氏針拔出，徹底止血，放 置硅橡膠引流管，關閉切口。術后患肢的踝關節(jié)就代替了膝關節(jié)的作用，足部代替了小腿的作用，為安裝特制的小腿假肢 創(chuàng)造了良好的條件。

　手術并發(fā)癥:(1)小腿旋轉后缺血，(2)截骨部位不愈合，(3)下 肢的再旋轉，造成新的膝關節(jié)對線不良.

五、兒童截肢的特點　　兒童因惡性腫瘤截肢僅次于外傷截肢，占第二位，而惡性 腫瘤截肢又占因各種其他疾病和先天性畸形截肢的50％以上。兒童截肢，操作技術上雖然與成人沒有很大的差別，但是 對兒童肢體解剖結構和生長發(fā)育的因素一定要考慮，則截肢的原則有所不同，截肢的理想水平沒有常規(guī)的限定，然而兒童 應比成人采取更加保守的方法，應盡可能保留殘肢的長度。保留關節(jié)和長骨近端骨骺的截肢，比關節(jié)離斷更可取。關節(jié) 離斷保存了肢體遠端的骨骺，因此殘肢能繼續(xù)按正常的比例生長，而且關節(jié)離斷防止了經骨干截肢出現(xiàn)的骨端過度生長。1 例5歲患兒的大腿中段截肢，由于股骨遠端骨骺被切除，到14歲時變成了大腿短殘肢；然而1例5歲患兒小腿截肢的短殘肢，因 為小腿近端骨骺的生長，到14歲時，可能形成一個長度比較滿 意的小腿殘肢，可以穿戴合適的小腿假肢。　　

      長骨干截肢端的過度生長是由于新骨同位生成的原因，而 與近端的骨骺生長無關，骨過度生長的長度在每個截肢的患兒差異很大，大約有8％～12％的患兒需要進行一次或多次殘端 修整手術，試圖用骨骺阻滯方法來防止骨端的過度生長決不會成功，并且是應該被嚴格禁止的。這種并發(fā)癥的發(fā)生*常是 在肱骨和腓骨，按順序發(fā)生較少的是脛骨、股骨、橈骨和尺 骨。

　　由于兒童生長發(fā)育及代謝旺盛的原因，截肢后殘肢皮膚的 耐壓和耐摩擦能力要比成人強的多，在成人不能耐受的而在兒童經常可以耐受，兒童的皮膚和皮下組織更耐受在張力下縫 合關閉傷口，中厚層皮膚游離植皮比成人更容易提供永久的皮膚覆蓋，即使是植皮的皮膚對假肢的耐壓性能也較強。此外在兒童 截肢手術后的并發(fā)癥一般也不像成人那樣嚴重，甚至可以耐受大面積的瘢痕，兒童截肢后很少有心理問題。斷端肌肉的處 理應行肌肉成形術，用以覆蓋骨端，而不是行肌肉固定術，肌肉固定術對骨遠端有損傷，可能造成骨端的過度生長，這是 由于骨端組織的生長所致，它導致骨端呈釘尖樣，可能穿破皮膚，造成感染。用骨膜骨皮質瓣覆蓋骨端的方法可以限制骨 端不良的過度生長。兒童截肢切斷的神經假如不處理都長成神經瘤，但一般很少引起不適，很少因神經瘤需要手術治療。兒童截肢后的幻肢感常存在，然而很少有煩惱，當截肢年齡較小時，幻肢感模糊不清，很少發(fā)生幻肢痛。兒童的小腿截肢殘端脛腓骨不要行骨成形術，即脛腓骨端融合，因腓骨近端骨 骺生長長度所占比例比脛骨近端骨骺生長長度所占比例大，如果脛腓骨端行融合后，由于腓骨長的比脛骨長，則晚期可造 成脛內翻畸形或腓骨頭向近端脫位。

　　兒童對假肢的應用也比成人好，對假肢應用的熟練程度隨 著年齡而增加，由于兒童的活動能力強，再加上生長因素，所以假肢可能需要經常修理和調整，接受腔也要更換或安裝新 的假肢。

參考文獻1，崔壽昌,趙輝三,趙利,等.要重視截肢理論和技術水平的提 高.中華骨科志,1997,17:183－186.

           2，華積德.腫瘤外科.第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1995.2483－ 2486.

           3，王桂生.骨科手術學.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1985.1238 －1243.

           4，澤村誠志,著.蕭英宏,譯.截肢義肢學.第1版.臺灣省:私立樹人 仁德醫(yī)事職業(yè)學校編印,1985.6－29,41－47.

           5，Walther HO. Bohne. Atlas of amputation surgery. 1st ed. New York:ThiemeMedical Publishers Inc, 1987.91－ 104.

          6，李世民.截肢.見:張鐵良，黨耕町，主編.實用骨科手術技巧 .第1版.天津:天津科學技術出版社,1999.1189－1190.

          7，Crenshaw A H. Campbell？ s operative orthop. 1st ed. Louis: Thec V Mosby Co, 1987. 605－ 606.